sábado, 13 de abril de 2013

Ictericia

Ictericia

Ictericia
(nombre de signo)
Jaundice eye.jpg
Coloración amarilla de la piel y escleras causada porHepatitis A.
Clasificación y recursos externos
CIE-10R17
CIE-9782.4
CIAP-2D13
DiseasesDB7038
MedlinePlus003243
MeSHD007565
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La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl) que se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor número de fibras elásticas (paladarconjuntiva).
Se hace clínicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2 mg/dl. Este aumento puede ser a expensas de la fracción no conjugada o "indirecta" de la bilirrubina (BI); ésta es liposoluble y no se filtra por el riñón, por lo que no aparececoluria. Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o "directa" (BD), al ser ésta hidrosoluble, se filtra por el riñón, apareciendo coluria. Puede haber aumentos de ambas fracciones y se habla entonces de hiperbilirrubinemia mixta. La bilirrubina no conjugada es la relacionada con la ictericia prehepática y no hay coluriani acolia, mientras que la bilirrubina conjugada está relacionada con la ictericia hepática y posthepática.

Fisiología

Grupo hemo.
Estructura de la bilirrubina.
La ictericia en sí misma no es una enfermedad, sino un signo clínico externo de un proceso patológico subyacente que ocurre en algún punto de la vía fisiológica normal del metabolismo de la bilirrubina, por lo que para comprender cómo se genera la ictericia es importante conocer el metabolismo de esta sustancia en el organismo.
Cuando los glóbulos rojos han completado su ciclo vital normal (unos 120 días), o cuando están dañados, sus membranas se vuelven frágiles y se rompen con facilidad. A medida que atraviesan los órganos del sistema reticuloendotelial (los ganglios linfáticos y el bazo), los glóbulos rojos frágiles se rompen, y su contenido celular, incluyendo la hemoglobina (la molécula que transporta el oxígeno), se libera en la sangre. Los macrófagos fagocitan la hemoglobina, degradándola en sus componentes: la globina y el grupo hemo. La globina es un fragmento proteico que se degrada en aminoácidos y no tiene ningún efecto en el desarrollo de la ictericia. El grupo hemo sufre dos reacciones:
  • primero una oxidación catalizada por la enzima microsomal hemo-oxigenasa, produciéndose biliverdina (un pigmento de color verde), hierro y monóxido de carbono.
  • el siguiente paso es la reducción de la biliverdina por la enzima citosólica biliverdina reductasa en un pigmento tetrapirrólico de color amarillo, la bilirrubina. Cada día se generan aproximadamente 4 mg por kg de bilirrubina.1
La mayor parte de la bilirrubina proviene de la ruptura del grupo hemo de los glóbulos rojos degradados como se ha indicado. Sin embargo, aproximadamente el 20% proviene de otras fuentes de grupos hemo, incluyendo eritropoyesis defectuosa y la ruptura de otras proteínas con grupos hemo, como la mioglobina del tejido muscular y los citocromos.1
La bilirrubina en su forma simple (no conjugada) no es soluble, por lo que en la sangre se asocia a una proteína plasmática, la albúmina sérica, para permitir su transporte hacia el hígado. Una vez allí, la bilirrubina se conjuga con el ácido glucurónico, formando diglucurónido de bilirrubina (o simplemente "bilirrubina conjugada"), para hacerla soluble en agua. Esta reacción es catalizada por la enzima UDP-glucurónido transferasa.
La bilirrubina conjugada se excreta del hígado a través de los conductos biliares y císticos como parte de la bilis. En el colon, las bacterias intestinales deconjugan y reducen la bilirrubina y la convierten en:
  • urobilinógeno (20%), que puede ser reabsorbido por las células intestinales y transportado por la sangre hasta el hígado, donde vuelve a reconjugarse (5%) para ser excretado de nuevo por la bilis; el resto (15%) se convierte en urobilina, que se excreta por los riñones: es el pigmento responsable del color de la orina;
  • estercobilinas (80%), que son eliminadas con las heces y son los productos responsables de la coloración de las mismas.
Por otro lado, una parte de la bilirrubina conjugada puede pasar de los hepatocitos al plasma, donde se asocia con la albúmina, pasa a los riñones y se excreta por la orina.2

[editar]Tipos de ictericia

Existen tres tipos principales de ictericia: prehepática, hepática y posthepática.

[editar]Diagnóstico

En general para la identificación de la ictericia se investiga el color de la piel y de la esclerótica de los ojos, aunque puede pasar fácilmente inadvertida bajo la luz artificial, así como las heces y la orina.

[editar]Diagnóstico diferencial

El primer paso para el diagnóstico es establecer si realmente tiene ictericia y no una de las siguientes alteraciones que pueden plantear confusión:
  1. La palidez se diferencia con un cuidadoso examen de las escleróticas sirve para diferenciarlas. El paciente que padece anemia perniciosa puede realmente tener ictericia y palidez como consecuencia de la anemia macrocitica y hemólisis. Otros pacientes con anemias hemolíticas pueden también presentar palidez como consecuencia de la anemia; la ictericia se debe a las concentraciones altas de bilirrubinas en el suero.
  2. La grasa subconjuntival aparece como manchas o como zonas discontinuas y no esta distribuida de forma homogénea. Un examen cuidadoso del piso de la boca, de la piel y de la orina es suficiente para establecer la presencia de ictericia. Aunque en algunos casos puede ser necesario los exámenes de sangre u orina para poder comprobar la presencia de pigmentos biliares.
  3. La orina concentrada puede conducir al diagnostico erróneo de coluria. Es fácil evitar este error; se recoge la orina en un recipiente transparente y se agita hasta que se forme espuma. Si la espuma es blanca, se trata de orina concentrada; la espuma amarilla indica la presencia de pigmentos biliares. Este procedimiento permite además un diagnóstico temprano de la ictericia, especialmente en padecimientos como hepatitis viral aguda, o las lesiones obstructivas que producen ictericia.
  4. Pigmentación producida por carotenos u otros pigmentos carotenoides. La ingestión durante mucho tiempo de comida ricas en carotenos u otros pigmentos carotenoides producen una pigmentación amarillo-naranja de la piel, y no es raro que el paciente llegue a consultar al médico creyendo equivocadamente que tiene ictericia. El diagnóstico es fácil, dado que esta pigmentación se localiza en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, mientras que la esclerótica y la orina conservan su color normal. Además, el antecedente de los hábitos dietéticos del paciente, con la ingestión de este tipo de alimentos apoya el diagnóstico de carotenemia, el cual se confirma por alta concentración de carotenos en la sangre.
  5. Pigmentación producida por atebrina. Algunos medicamentos pueden producir una tonalidad amarilla, pero no ictericia; como laatebrina, empleada para el tratamiento del paludismo, no es raro encontrar pacientes con una pigmentación amarilla generalizada, más intensa en la región dorsal de los brazos, en las manos y en los pies. Sin embargo, las escleróticas no aparen pigmentadas y resulta fácil establecer la causa de la pigmentación, interrogando al paciente acerca del uso de este medicamento.
  6. La ingestión de ácido pícricofluoresceína y acriflavina también puede producir una pigmentación seudoicterica de la piel.

[editar]Pruebas complementarias

Ictericia prehepática
Si se realiza un perfil hepático, no se ven alteradas las enzimas indicadoras de daño hepático. Por lo tanto los niveles de transaminasas ALT (citoplasmático) y AST (mitocondrial) estarán normales al igual que los niveles de fosfatasa alcalina.
En pacientes que cursan con ictericia prehepática, la bilirrubina no es conjugada, se muestra en su forma indirecta o no soluble, lo que hace que no pueda ser excretada por el riñón, no habiendo coluria.
Ictericia hepática
Los niveles de ALT y AST estarán elevados pero no así la fosfatasa alcalina, esta última solo podría verse elevada si producto de una inflamación de hepatocitos ocurre una obstrucción de la vía biliar, provocando una colestasis (la fosfatasa alcalina no es exclusiva para indicar que hay colestasis, también se ve alterada en otros procesos patológicos no relacionados a la ictericia, por ejemplo, óseos.)
La orina en estos pacientes se torna de un color oscuro, similar al del café o al de las bebidas cola (coluria) y en estos casos, al igual que en la orina roja producto de la hemoglobina, el riñón también estará en riesgo de fallar. También es posible que las heces del paciente se decoloren (acolia).

Biliverdina


Biliverdina


Las biliverdinas son pigmentos de color verde o azul. Están asociado a la bilis. Las biliverdinas proceden del catabolismo de lahemoglobina, que se produce en las células del sistema reticuloendotelial.
Al desintegrarse la hemoglobina en globina y en el grupo hemo, éste último se parte dando como productos el ion hierro y la biliverdina. La biliverdina rápidamente se reduce produciéndose en dicho proceso la bilirrubina, otro pigmento biliar de color amarillo rojizo.
La biliverdina es el pigmento que otorga el color de la bilis de los animales herbívoros, de las aves y de los animales de sangre fría. Por su parte la bilirrubina es predominante en los animales carnívoros y omnívoros.
Tanto la biliverdina como la bilirubina desempeñan un papel importante en la coloración que toman los hematomas.

En los animales

La biliverdina es un componente importante de la cáscara de los huevos de las aves. Existe una concentración significativamente más elevada en las cáscaras de huevo azules que en cáscaras de huevos marrones. Las investigaciones han permitido determinar que la biliverdina en las cáscaras de los huevos se produce en la glándula de cáscara, en vez de como producto de la desintegración deeritrocitos en el torrente sanguíneo. La presencia de biliverdina en la cáscara de huevo puede ser un indicador de la disponibilidad y salud de la hembra, y por lo tanto es un factor evolucionario importante.1
Además de su presencia en la cáscara de los huevos de las aves, en otros estudios se ha podido determinar que la biliverdina también está presente en la sangre azul-verdosa de muchos peces marinos, la sangre del gusano del tabaco, las alas de las mariposas y polillas, el serum y los huevos de las ranas, y la placenta de los perros.2 En el garfish (Belone belone) y otras especies relacionadas, sus huesos son de un color verde brillante a causa de la biliverdina.
La biliverdina también se encuentra en la sangre verde, músculos, huesos, y recubrimiento mucoso de skinks del genusPrasinohaema, que se encuentra en Nueva Guinea. No se sabe a ciencia cierta si esta presencia de la biliverdina es algún tipo de adaptación ecológica o fisiológica. Se ha sugerido que la acumulación de biliverdina puede prevenir infecciones malignas del parásitoPlasmodium de la malaria, aunque no se cuenta con una correlación estadística significativa que permita avalar esta aseveración.3 La coloración turquesa de los huesos de la rana de Camboya, Chiromantis samkosensis también estaría relacionada con el contenido de biliverdina.

La Bilirrubina


Bilirrubina

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Bilirrubina
Bilirubin ZZ.png
Estructura química
Bilirubin-from-xtal-1978-3D-balls.png
Estructura tridimensional
Nombre (IUPAC) sistemático
ácido 3‑[2‑[(3‑(2‑carboxietil)-5‑[(3‑vinil-
4‑metil‑5‑oxo-pirrol‑2‑iliden)metil]-
4‑metil‑1H‑pirrol‑2‑il]metil)‑5‑[(4‑vinil-
3‑metil-5‑oxo-pirrol‑2‑iliden)metil]-
4‑metil‑1H‑pirrol‑3‑il] propanoico
General
Otros nombresPheophytin
Fórmula molecularC33H36N4O6
Identificadores
Número CAS635-65-41
ChEBI16990
ChemSpider4444055
PubChem5280352
UNIIRFM9X3LJ49
Estructura de la bilirrubina.
Metabolismo

La bilirrubina es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos muertos. Dicha degradación se produce en el bazo para luego (la bilirrubina) conjugarse en el hígado. Estos pigmentos se almacenan en la vesícula biliar formando parte de la bilis (es excretada hacia el duodeno, lo que da el color a las heces).

Metabolismo de la bilirrubina

Esta biomolécula se forma cuando el eritrocito desaparece del aparato circulatorio, por su extrema fragilidad, aproximadamente cuando ha alcanzado la plenitud de su vida (de unos 100 a 120 días). Su membrana celular se rompe y la hemoglobina liberada esfagocitada por los macrófagos tisulares del organismo, sobre todo los macrófagos delbazohígado y médula ósea.
En esta degradación de la hemoglobina, se separan, por un lado, la molécula deglobina y, por otro, el grupo hemo.
La hemo-oxigenasa degrada el grupo hemo en los macrófagos, abriendo el anillo tetrapirrólico para dar origen a una molécula lineal de 4 anillos pirrólicos llamada biliverdina, además de hierro libre (se oxida el Fe2+ a Fe3+) y CO (monóxido de carbono). La biliverdina es luego reducida por la enzima biliverdina reductasa para dar bilirrubina. Durante las horas o los días siguientes los macrófagos liberan el hierro de la hemoglobina que será transportado por la transferrina hasta la médula ósea (para formar nuevos hematíes), o almacenado en el hígado y otros tejidos en forma deferritina para situaciones de necesidad.
Los macrófagos de los tejidos transforman la porfirina de la hemoglobina en bilirrubina que viaja unida a la albúmina sérica (proteína transportadora) por el torrente sanguíneo al hígado, donde se separan, y la bilirrubina se secreta por la bilis (por eso el color amarillo-verdoso de la bilis) y se degrada.

[editar]Valores clínicos

  • Bilirrubina directa o bilirrubina conjugada. Se encuentra unida con proteínas delhígado, generalmente con ácido glucurónico, para luego ser acumulada en la vesícula biliar y constituir parte de la bilis, para su posterior eliminación. Su valor normal estándar es de 0 a 0,3 mg/dl adultos.
  • Bilirrubina indirecta o bilirrubina no conjugada. Se encuentra unida a la albúminaya que aún no se ha unido a proteínas en el hígado para su eliminación, porque aún no ha tenido el proceso adecuado de degradación para formar parte de la bilis. Su valor normal aproximado es de 0,1 a 0,5 mg/dl adultos. También encontramos formas no unidas a albúmina que pueden atravesar la BHE y producir daño cerebral (kernicterus). Así pues, la bilirrubina indirecta viene determinada por la bilirrubina no conjugada, ligada y no ligada a albúmina.
  • Bilirrubina total es la suma de bilirrubina directa y bilirrubina indirecta, lo que da como resultado aproximado del valor normal de 0,2 a 1,0 mg/dl.

[editar]Síndromes asociados a hiperbilirrubinemia2

La hiperbilirrubinemia es el aumento del nivel de bilirrubina en la sangre (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl); la bilirrubina se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor número de fibras elásticas (paladarconjuntiva). Si es mayor de 2 a 2,5 mg/dl, se observa una coloración amarillenta de la piel y mucosa, un fenómeno conocido como ictericia.
  • Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta:
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar
  • Hiperbilirrubinemia conjugada o directa: habitualmente la hiperbilirrubinemia de predominio directo es causada por enfermedades hepáticas, en las que hay insuficiente capacidad de excretar la bilirrubina. Esta dificultad puede localizarse en el hígado o en la vía biliar (ictericia obstructiva).
Dentro de las causas más frecuentes de hiperbilirrubinemia directa se encuentran 3 :
- Hepatitis aguda: Una hepatitis aguda viral o de otra causa puede producir elevaciones de bilirrubina por daño en los hepatocitos.
- Obstrucción biliar: Cualquier factor que obstruya la vía biliar puede asociarse a hiperbilirrubinemia directa. En estos casos se eleva también las fosfatasas alcalinas y la gama glutamil transpeptidasa.
- Cirrosis hepática: En la cirrosis hepática avanzada se observa elevación de bilirrubina de predominio directo.
- Colestasia: Algunas enfermedades hepáticas de predominio colestásico son la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria y la hepatotoxicidad por ciertos fármacos.
Otras causas menos frecuentes son:
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Rotor